Pentingnya Rekam Medis Pasien

Menurut standar pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah Sakit, dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti penting bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan serta Rumah Sakit

Gambar 1. Rekam Medis Pasien

(Sumber: https://manajemenrumahsakit.net/2017/01/rekam-medis-rahasia)

DEFINISI REKAM MEDIS

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawah ini:

  1. Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
  2. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

ISI REKAM MEDIS

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah  itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam  medis dengan data-data sebagai berikut (Permenkes 269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 2):

  • Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam  rekam  medis sekurang-kurangnya antara lain: Identitas Pasien, tanggal dan waktu, anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan atau tindakan, pelayanan  lain yang  telah diberikan kepada pasien, untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan, persetujuan  tindakan bila perlu

  • Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam  rekam  medis sekurang-kurangnya antara lain: identitas pasien, tanggal dan waktu, anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning), pengobatan dan atau tindakan, persetujuan  tindakan  bila perlu, catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan  lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan, untuk pasien  kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

  • Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam  rekam  medis sekurang-kurangnya antara lain: identitas Pasien , kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu, hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, pengobatan dan/atau tindakan, ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

MANFAAT REKAM MEDIS

  1. Administrative value: Rekam Medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
  2. Legal value: Rekam Medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan.
  3. Financial value: Rekam Medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien.
  4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
  5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat menjadi bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

TATA CARA PELAKSANAAN REKAM MEDIS

Pasal 5 PERMENKES Nomor 269 tahun 2008 telah mengatur tata cara penyelenggaraan rekam medis, seperti berikut:

  • Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis
  • Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
  • Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
  • Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
  • Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
  • Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
  • Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
  • Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS

Rekam medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis maupun rekaman tentang identitas klien, hasil pengkajian, atau segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien. Rekam medis dapat diartikan sebagai dokumen atau catatan tentang keadaan pasien. Dalam pemahaman lebih lanjut, rekam medis dapat diartikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja, tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien.

Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis dimulai pada saat pasien diterima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang diberikan pasien. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya dukungan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, ketertiban administrasi akan sulit terwujud. Padahal, ketertiban administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Rekam medis memiliki beberapa tujuan di antaranya sebagai berikut (Samil, 2001).

  1. Mempunyai nilai administratif karena berisi tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis.
  2. Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
  3. Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
  4. Sebagai bahan untuk menetapkan biaya pelayanan di rumah sakit. Tanpa bukti tindakan catatan pelayanan, pembayaran biaya pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
  5. Dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

PROSES PELAKSANAAN REKAM MEDIS

Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus dijalankan, yaitu pencatatan, pengolahan, dan penyimpanan data medis (Soeparto dkk. 2006)

  1. Pencatatan

Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan kedalam dua kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial diperoleh pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien. Sedangkan data media baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.

  1. Pengolahan

Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan, yakni sernua bentuk catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam medis, yang selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis diteliti kelengkapannya, baik isi maupun jumlahnya.

  1. Penyimpanan

Setelah diolah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis. Cara penyimpanan ada dua, yakni cara sentralisasi dengan menyimpan rekam medis seorang pasien, baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan. Cara desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinik dan rekam medis pasien selama dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan di suatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat disimpan pada bagian pencatatan medis.

Penulis : Ayulia

Sumber:

DPP PORMIKI. Pentingnya Rekam Medis. Diakses pada 5 Februari 2018 dari https://pormiki.or.id/2015/12/19/pentingnya-rekam-medis/

Hidayah Rahayu Ningrum, Nurul. Isi Dan Format Rekam Medis. Diakses pada 5 Februari 2018 dari http://ueu201231274.weblog.esaunggul.ac.id/2013/10/30/isi-dan-format-rekam-medis/

Supriyanto. Rekam Medis. Diakses pada 5 Februari 2018 dari http://www.stikes-bpm.ac.id/en/prodi/d-iii-rekam-medis/57-rekam-medis